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| Date | Heure | Zone |
| Lieu | Classification |
| Durée | Direction disparu |
| Nombre d'observateurs visuels | Radar ? |
| Nombre d'objets | Taille ? |
| Forme | Couleur |
| Distance | Mouvement |
| Autres caractéristiques |
| Météo |
| Traffic connu |
Observateur |
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Rapporteur |
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Veuillez remplir tous les blancs possibles avec l'information appropriée. Utilisez le dos de cette feuille pour une description du fil de l'événement.
DRS -- 6/6/67 (Rev)
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